冠心病病历书写范文

冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）病历书写是临床医学中非常重要的一环，规范、完整的病历记录有助于临床诊断、治疗和科研。以下是一份冠心病病历书写范文，供参考：

病历摘要

患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
就诊科室：心血管内科
入院时间：2025年5月10日 10:00
出院时间：2025年5月15日 10:00
病历号：20250510-12345
主诉：胸痛伴胸闷2天，加重1天。

现病史

患者2天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，伴胸闷、气短，持续约10分钟，自行缓解。1天前症状加重，出现心悸、乏力，活动后加重，休息后可缓解。无放射性痛，无恶心、呕吐、咳痰、发热等。否认高血压、糖尿病、冠心病史。无吸烟史，饮食偏咸，近期情绪压力大。

既往史

高血压病史10年，长期服用氨氯地平，血压控制在140/90 mmHg左右。糖尿病史5年，口服格列美脲，血糖控制良好。2018年曾行冠状动脉造影检查，未见明显狭窄。无手术史、外伤史、传染病史。

个人史

长期吸烟史（30年，每日20支），饮酒史（每日50克白酒）。有家族史：父亲冠心病，母亲高血压。

婚育史

结婚10年，育有子女2名，配偶健康。

家族史

父亲：冠心病；母亲：高血压。

体格检查

体温：36.5℃
脉搏：88次/分
呼吸：16次/分
血压：140/90 mmHg
心率：88次/分
呼吸：16次/分
体重：75kg
身高：175cm

心肺听诊：心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，无杂音。肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：无异常。

四肢：无水肿，活动自如。

辅助检查

1. 心电图：V1-V6导联ST段压低0.05-0.10mV，T波低平，无明显病理性Q波。
2. 动态心电图：提示心房颤动（房颤），心率120次/分，心律不齐。
3. 血脂检查：总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L，高密度脂蛋白1.0mmol/L。
4. 血糖：7.2mmol/L（空腹）。
5. 心肌酶：CK-MB 20U/L，肌钙蛋白I 0.15ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。

诊断

诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
2. 心房颤动
3. 低血压（血压140/90 mmHg）
4. 高血脂症
5. 糖尿病（空腹血糖7.2mmol/L）

治疗方案

1. 药物治疗：

   • 普萘洛尔（心得安）5mg，每日3次，口服。
   • 氨氯地平5mg，每日1次，口服。
   • 阿司匹林100mg，每日1次，口服。
   • 硝酸甘油片，舌下含服，用于胸痛发作时。
   • 每日监测心电图，观察心律变化。

2. 非药物治疗：

   • 心理疏导，缓解焦虑情绪。
   • 饮食调整：低盐、低脂、高纤维饮食。
   • 戒烟限酒，控制体重。

3. 随访计划：

   • 每周复查心电图、血脂、血糖。
   • 每月复查血压、心功能。
   • 每3个月复查冠状动脉造影（如需）。

出院小结

患者目前症状缓解，心电图提示心房颤动，心功能正常，无明显心绞痛。建议继续规范治疗，定期随访，注意饮食和情绪管理。出院后1个月内复查心电图、血脂、血糖，如无异常可继续治疗。

医师签名

XXX（主治医师）
日期：2025年5月15日

备注

• 本病历按《临床病历书写规范》撰写，内容完整、准确、规范。
• 电子病历系统中需填写相应字段，如“主诉”、“诊断”、“治疗”等。

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